【계약의사 복지프로그램 참여 □신청서/□의향서】

□ 재단의 ′계약의사 복지프로그램(약제비/진료비 지원) 사업‵에 참여할 것을 약속하고, 입소환자의 산소발생기 사용료

지원을 귀 재단에 신청합니다.

□시설명			□사업자번호
□대표자명			□대표자 핸드폰
□주소	□□□-□□□
□연락처	☎( )	□입소인원		명(정원 : 명)
□팩스	☎( )	□시설장명
□촉탁병원명		□√시설장 핸드폰

신청인 정보 기재 □은 필히 기재요

〈신용정보의 제공 및 활용 동의서〉

이 제휴와 관련하여 본인으로부터 취득한 다음의 신용정보는「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제23조 규정에 따라 타인에게 제공·활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 복지사업단과 관련한 다음의 신용정보를 신용정보 집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공 이용자에게 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로서 활용하거나 또는 공공기관 정책자료 로서 활용하는데 동의합니다. 또한 본인은 복지사업단이 마케팅목적으로 신청서상의 신용정보를 복지사업단의 업무를 위탁받아 처리하는 자에게 제공하는데 동의합니다.

* 제공하는 신용정보의 내용 :  참여시설 기본정보(상호, 주소, 대표자명, 생년월일, 사업자번호),

* 이 동의서는 자동연장 시에도 계속 유효합니다.

본인은 재단의 계약의사 복지프로그램 사업을 준수할 것을 확약하며, 「신용정보의 제공 및 활용 동의서」내용에 동의하며 ‘계약의사 복지프로그램 사업 참여′를 신청합니다.

20    년     월     일   □대표자(신청자) :                                      (인/서명)

□필수 첨부서류 : 1)고유번호증 사본, 2)장기요양기관 지정서 사본

□(문의)재단 협조자 : 이한상 본부장 010-9062-9096 / 팩스 02-3775-1769 / 전화 02-3775-4411

□상세보기 : www.hmcs.or.kr 홈> 자료실>서식/자료> 계약의사 복지프로그램참여의향서(13번 양식출력)

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한마음의료바우처 복지사업단 귀중